بررسي آمارها نشان مي‌دهد از ابتداي سال جاري به طور متوسط هر ۱۵ روز يک حادثه در صنعت پتروشيمي کشور رخ داده است، يعني ۹ حادثه در کمتر از ۱۴۰ روز که با کمال تأسف چهار مورد از اين حوادث با تلفات جاني همراه بوده و چهار حادثه منجر به آتش‌سوزي شده است. به بهانه اين آمار و آتش‌سوزي در پتروشيمي بوعلي شهرستان ماهشهر، لازم است قدري با تأمل درباره دلايل حادثه کنکاش شود، چراکه برخلاف تصور، اين رويداد پيامدهايي داشته که مسئولان در برابر آن پاسخ‌گو هستند. ابتدا اجازه دهيد تا بر اين تصور غلط مبني بر اينکه هنگام رخداد اين‌گونه حوادث که منجر به خسارت‌هايي بزرگ مي‌شود و کسي بر اثر دلايل مستقيم اين حادثه فوت نمي‌کند و مسئولان از واژه «خوشبختانه» به‌نوعي افتخار‌آميز ياد مي‌کنند، نقدي داشته باشم؛ چراکه درعمل آلودگي‌هاي شيميايي و بيماري‌هايي که پيامد آن هستند، مي‌تواند مرگ آرامي را براي جامعه‌اي که در معرض اين آلودگي قرار دارند، رقم بزند. کافي است به آمار مرگ‌وميرهاي جهاني نگاهي بيندازيد تا متوجه شويد نرخ مرگ‌ومير بر اثر بيماري‌هاي شغلي سه برابر بيشتر از مرگ‌وميرهاي ناشي از آسيب فيزيکي است تا اين مواجهه براي شما باورپذيرتر شود. در روزهاي گذشته و در زمان وقوع آتش بارها از منابع موثق و غيرموثق و از منابع مرتبط و غيرمرتبط، خبرها و مصاحبه‌هايي منتشر مي‌شد و البته گزارشي از حادثه به‌عنوان گزارش تفصيلي هم در شبکه‌هاي اجتماعي دست‌به‌دست مي‌چرخيد تا همه اين موارد بهانه شده و چند سطري درباره حادثه مذکور نوشته شود. پيش از ارائه تحليل براساس مستندات محدود، اميد مي‌رود با گذشت زمان، يک گزارش تحليلي جامع و بي‌طرفانه از سوي شرکت پتروشيمي ايران يا شرکت بيمه‌گذار ارائه شود تا دلايل زيربنايي اين حادثه با رويکرد جلوگيري از وقوع حوادثي مشابه مشخص شود و به اطلاع عموم برسد تا در صنايع ديگر يا قسمت‌هاي ديگر صنعت نفت مورد درس‌آموزي قرار گيرد. وقوع يک حادثه با خسارت مستقيمي معادل ۶۸ ميليون دلار و خسارت‌هاي کلان غيرمستقيم و پنهان که گاه چندين برابر هزينه‌هاي مستقيم حادثه است و عملا هيچ شرکت بيمه‌گذاري اين هزينه‌ها را پوشش نمي‌دهد، بايد مورد تحليلي دقيق قرار گيرد و نتايج اين تحليل به‌گونه‌اي باشد که منجر به تغيير مديريت در مجموعه پتروشيمي شود که بخشي از آن در نتيجه يافتن علت‌هاي حادثه منجر به جابه‌جايي در مديريت ارشد سازمان هم مي‌شود، چراکه وقوع ۹ حادثه جدي در کمتر از پنج ماه دليل لازم و کافي براي اثبات ناکارآمدي سياست‌هاي کلان مديريت ارشد در اين بخش است. حادثه پتروشيمي بوعلي در دو بخش قابل‌تأمل و تفحص است؛ ابتدا اينکه چرا آتش‌سوزي اوليه رخ داد و چه اشکالاتي وجود داشت که اجازه نمي‌داد احتمال وقوع اين حادثه از بين برود. اصطلاحا به اين قسمت «شيوه‌هاي پيشگيري از وقوع يک حادثه» مي‌گويند و بخش دوم با فرض اينکه احتمال وقوع آتش وجود دارد، بايد چه مکانيسم‌ها و کنترل‌هايي براي جلوگيري از گسترش آتش به منظور کاهش خسارت‌هاي احتمالي آن در محل پيش‌بيني مي‌شد که اصطلاحا به اين شيوه، «شيوه حفاظتي و حمايتي» در مواجهه با آتش مي‌گويند و ابزار مناسبي براي جلوگيري از پيامدهاي ناخوشايند يک حادثه است. بي‌شک هر دو بخش در يک بسته ايمني به نام «سيستم مديريت ايمني» قرار مي‌گيرد که به سازمان فرصت مي‌دهد با مديريت سازمان‌يافته مانع از بروز حادثه شود. نظام مديريتي که اجراي شايسته آن، اشکالات فني و مهندسي را تحت‌تأثير قرار مي‌دهد. يک سيستم مديريتي در هر دو بخش از سازمان مي‌خواهد براي کنترل خطرات، دستورالعمل‌هايي ايجاد کند و به‌طور مرتب اين دستورالعمل‌ها را پايش و نگهداري کند و از اجرائي‌بودن و اجراشدن آن اطمينان حاصل کند. «ايجاد، اجرا، نگهداري، نظارت و ارتباط» کلماتي کليدي هستند که به‌طورمرتب در بند‌بند سيستم مديريتي تکرار مي‌شود. در بخش اول از کنترل‌هايي صحبت به ميان آمد که در صورت عملکرد درست آنها و عملياتي‌بودن‌شان، احتمال وقوع حادثه از ميان مي‌رفت. نبود سيستم صدور مجوز کارآمد، نظارت بر اجراي عمليات ايزولاسيون، شيوه ايزولاسيون فيزيکي و فرايندي خط لوله‌اي که در آن يک سيال جريان دارد و آموزش‌هاي مؤثر و باورپذير، همه‌وهمه خود گواه اين مورد است که کلماتي کليدي که مرتب در سيستم مديريتي بر آن تأکيد مي‌شود، رعايت نشده است و به‌غلط از دلايل ذکر‌شده به‌عنوان بي‌احتياطي ياد مي‌شود و اين درواقع يک شکست رفتاري است که مي‌تواند خطاي انساني يا اشتباهي آگاهانه باشد. منظور از اشتباه آگاهانه عملي عامدانه و خراب‌کارانه نيست. پيامد کاستي‌هايي که به آنها اشاره شد، باعث مي‌شود در پتروشيمي بوعلي، سيال با دماي ٣٠٠ درجه سانتي‌گراد و با حجم زياد از خط لوله خارج شود و در محوطه شارژ شود و با تماس با منبع احتراق آتش بگيرد. در اينجا نمي‌توان از شانس يا بدشانسي سخن به ميان آورد. شايد بتوان گفت مديريت خوش‌شانس بوده که تابه‌حال اين اتفاق براي آنها رخ نداده است؛ چراکه طبق نظريه آقاي بيرد که از آناليز ٤٩٨,٧٥٣.١حادثه که از سوي ٢٩٧ شرکت گزارش شده بود، اين نتيجه به دست آمد که براي وقوع حادثه‌اي مرگ‌بار بايد ٦٠٠ بار شرايطي يا به‌عبارتي رويدادهايي رخ داده باشد که ما با بخت‌واقبال از آن عبور کرده‌ايم. حال اين مطالعه به‌خوبي نشان مي‌دهد مديريت داراي بخت بلندي بوده که حادثه خيلي پيش‌تر براي آنها رخ نداده است. در بخش دوم فرض کنيم کنترل‌هاي بخش اول به هر دليل عمل نکند، آيا شيوه‌اي براي مواجهه با سناريوهاي محتمل حادثه وجود داشته است که البته بايد بوده باشد؛ سناريوهايي که بايد از قبل پيش‌بيني شده و شيوه مقابله با آنها مکررا تمرين شده باشد. بي‌شک پربسامد‌ترين سناريوهاي محتمل در صنعت نفت، گاز و پتروشيمي، آتش، انفجار و آزادشدن گازهاي سمي است و اين سناريوها از مرحله ايده‌پردازي، طراحي و مهندسي يک پتروشيمي و در زمان اجرا و عمليات و تعميرات موردتوجه است و تجهيزات مواجهه با آن در همه مراحل عمر يک پتروشيمي از ابتدايي‌ترين مرحله تا پايان عمر پتروشيمي موردتوجه ويژه قرار دارد. در بخش دوم و در مرحله مواجهه با آتش، اين سؤال‌ها طرح مي‌شود که آيا اساسا اين سناريوها براي نقاط خطرناک پتروشيمي پيش‌بيني شده است و اگر اين پيش‌بيني در مرحله طراحي و مهندسي انجام گرفته، با در نظرگرفتن پارامترهاي عملياتي مثل فشار، دما، حجم سيال و... کنترل‌هاي مهندسي مناسب ايجاد شده است؟ آيا در فواصل زماني همان‌گونه که سيستم مديريتي از مديريت خواسته، پاسخ‌گويي به سناريوهاي حوادث محتمل مورد آزمايش قرار گرفته است؟ آيا در زمان تمرين سناريوها توانايي‌ها و توانمندي‌هاي مواجهه با آن کارآمد بوده است؟ آيا اشکالات مواجهه با سناريو فرضي اعم از رفتاري، طراحي و مهندسي، اداري و مديريتي در نتيجه تمرين‌ها معلوم شده است؟ و اگر نواقص سيستم‌هاي کنترلي معلوم شده، چه تصميمي براي رفع آنها گرفته شده است؟ آيا تصميمات اتخاذشده، اعمال شده و آيا عملياتي‌بودن کنترل‌هاي جديد در تمرين بعدي مورد ارزيابي قرار گرفته است؟... گمان مي‌رود بررسي مستندات و سوابق نشان دهد بسياري از سؤال‌هاي ذکر شده در مواجهه با آتش بي‌پاسخ و مغفول مانده است. بايد به‌جرئت گفت تيم مديريت بحران مجتمع پتروشيمي بوعلي يا از اساس وجود نداشته است، يا اگر هم وجود داشته در اين بحران کار خارق‌العاده‌اي انجام نداده و هيچ آمادگي‌اي براي مواجهه با آن نداشته است. شواهد اين امر هم دستپاچگي و اعزام نيرو از اطراف‌واکناف ايران براي مهار آتش بوده است و طبق اشارات مديران ارشد نفت، در زماني‌که آتش در پتروشيمي در حال زبانه‌کشيدن بوده، تيم مديريت بحران که در محل تشکيل شده است مشغول بررسي، امکان‌سنجي و تهيه و تدارک تجهيزات و امکانات لازم براي مواجهه مؤثر با آتش بوده‌اند که اين جمله خود به‌تنهايي گوياي آن است که بحران پيش‌بيني‌نشده و هيچ راهکار مؤثري براي مواجهه با آن برنامه‌ريزي نشده است. سؤال اينجاست که چطور مي‌شود بدون داشتن يک برنامه مدون از سناريوهاي محتمل فاجعه در پتروشيمي، به مديريت آن پرداخت؟ و اگر قرار باشد براي هر فاجعه فقط در زمان فاجعه به دنبال راهکار مناسب بگرديم، چقدر از زمان مهار فاجعه را از دست خواهيم داد و آيا اساسا راهکاري که اين‌همه دير و با تأخير ارائه شود، اثربخش خواهد بود؟ ممکن است همکاران در پتروشيمي در ذهن خود سعي در دفاع و رد اين حرف داشته باشند، اما شاخص‌هاي اندازه‌گيري نشان مي‌دهد برنامه‌ريزي‌ها در مديريت پتروشيمي و به‌ويژه پتروشيمي بوعلي، ن& Let's block ads! (Why?)
پتروشيمي بوعلي؛ بي‌احتياطي يا سوءمديريت
شرق/ متن پيش رو در شرق منتشر شده و انتشار آن به معني تاييد تمام يا بخشي از آن نيست.
بررسي آمارها نشان مي‌دهد از ابتداي سال جاري به طور متوسط هر ۱۵ روز يک حادثه در صنعت پتروشيمي کشور رخ داده است، يعني ۹ حادثه در کمتر از ۱۴۰ روز که با کمال تأسف چهار مورد از اين حوادث با تلفات جاني همراه بوده و چهار حادثه منجر به آتش‌سوزي شده است. به بهانه اين آمار و آتش‌سوزي در پتروشيمي بوعلي شهرستان ماهشهر، لازم است قدري با تأمل درباره دلايل حادثه کنکاش شود، چراکه برخلاف تصور، اين رويداد پيامدهايي داشته که مسئولان در برابر آن پاسخ‌گو هستند. ابتدا اجازه دهيد تا بر اين تصور غلط مبني بر اينکه هنگام رخداد اين‌گونه حوادث که منجر به خسارت‌هايي بزرگ مي‌شود و کسي بر اثر دلايل مستقيم اين حادثه فوت نمي‌کند و مسئولان از واژه «خوشبختانه» به‌نوعي افتخار‌آميز ياد مي‌کنند، نقدي داشته باشم؛ چراکه درعمل آلودگي‌هاي شيميايي و بيماري‌هايي که پيامد آن هستند، مي‌تواند مرگ آرامي را براي جامعه‌اي که در معرض اين آلودگي قرار دارند، رقم بزند. کافي است به آمار مرگ‌وميرهاي جهاني نگاهي بيندازيد تا متوجه شويد نرخ مرگ‌ومير بر اثر بيماري‌هاي شغلي سه برابر بيشتر از مرگ‌وميرهاي ناشي از آسيب فيزيکي است تا اين مواجهه براي شما باورپذيرتر شود. در روزهاي گذشته و در زمان وقوع آتش بارها از منابع موثق و غيرموثق و از منابع مرتبط و غيرمرتبط، خبرها و مصاحبه‌هايي منتشر مي‌شد و البته گزارشي از حادثه به‌عنوان گزارش تفصيلي هم در شبکه‌هاي اجتماعي دست‌به‌دست مي‌چرخيد تا همه اين موارد بهانه شده و چند سطري درباره حادثه مذکور نوشته شود. پيش از ارائه تحليل براساس مستندات محدود، اميد مي‌رود با گذشت زمان، يک گزارش تحليلي جامع و بي‌طرفانه از سوي شرکت پتروشيمي ايران يا شرکت بيمه‌گذار ارائه شود تا دلايل زيربنايي اين حادثه با رويکرد جلوگيري از وقوع حوادثي مشابه مشخص شود و به اطلاع عموم برسد تا در صنايع ديگر يا قسمت‌هاي ديگر صنعت نفت مورد درس‌آموزي قرار گيرد. وقوع يک حادثه با خسارت مستقيمي معادل ۶۸ ميليون دلار و خسارت‌هاي کلان غيرمستقيم و پنهان که گاه چندين برابر هزينه‌هاي مستقيم حادثه است و عملا هيچ شرکت بيمه‌گذاري اين هزينه‌ها را پوشش نمي‌دهد، بايد مورد تحليلي دقيق قرار گيرد و نتايج اين تحليل به‌گونه‌اي باشد که منجر به تغيير مديريت در مجموعه پتروشيمي شود که بخشي از آن در نتيجه يافتن علت‌هاي حادثه منجر به جابه‌جايي در مديريت ارشد سازمان هم مي‌شود، چراکه وقوع ۹ حادثه جدي در کمتر از پنج ماه دليل لازم و کافي براي اثبات ناکارآمدي سياست‌هاي کلان مديريت ارشد در اين بخش است. حادثه پتروشيمي بوعلي در دو بخش قابل‌تأمل و تفحص است؛ ابتدا اينکه چرا آتش‌سوزي اوليه رخ داد و چه اشکالاتي وجود داشت که اجازه نمي‌داد احتمال وقوع اين حادثه از بين برود. اصطلاحا به اين قسمت «شيوه‌هاي پيشگيري از وقوع يک حادثه» مي‌گويند و بخش دوم با فرض اينکه احتمال وقوع آتش وجود دارد، بايد چه مکانيسم‌ها و کنترل‌هايي براي جلوگيري از گسترش آتش به منظور کاهش خسارت‌هاي احتمالي آن در محل پيش‌بيني مي‌شد که اصطلاحا به اين شيوه، «شيوه حفاظتي و حمايتي» در مواجهه با آتش مي‌گويند و ابزار مناسبي براي جلوگيري از پيامدهاي ناخوشايند يک حادثه است. بي‌شک هر دو بخش در يک بسته ايمني به نام «سيستم مديريت ايمني» قرار مي‌گيرد که به سازمان فرصت مي‌دهد با مديريت سازمان‌يافته مانع از بروز حادثه شود. نظام مديريتي که اجراي شايسته آن، اشکالات فني و مهندسي را تحت‌تأثير قرار مي‌دهد. يک سيستم مديريتي در هر دو بخش از سازمان مي‌خواهد براي کنترل خطرات، دستورالعمل‌هايي ايجاد کند و به‌طور مرتب اين دستورالعمل‌ها را پايش و نگهداري کند و از اجرائي‌بودن و اجراشدن آن اطمينان حاصل کند. «ايجاد، اجرا، نگهداري، نظارت و ارتباط» کلماتي کليدي هستند که به‌طورمرتب در بند‌بند سيستم مديريتي تکرار مي‌شود. در بخش اول از کنترل‌هايي صحبت به ميان آمد که در صورت عملکرد درست آنها و عملياتي‌بودن‌شان، احتمال وقوع حادثه از ميان مي‌رفت. نبود سيستم صدور مجوز کارآمد، نظارت بر اجراي عمليات ايزولاسيون، شيوه ايزولاسيون فيزيکي و فرايندي خط لوله‌اي که در آن يک سيال جريان دارد و آموزش‌هاي مؤثر و باورپذير، همه‌وهمه خود گواه اين مورد است که کلماتي کليدي که مرتب در سيستم مديريتي بر آن تأکيد مي‌شود، رعايت نشده است و به‌غلط از دلايل ذکر‌شده به‌عنوان بي‌احتياطي ياد مي‌شود و اين درواقع يک شکست رفتاري است که مي‌تواند خطاي انساني يا اشتباهي آگاهانه باشد. منظور از اشتباه آگاهانه عملي عامدانه و خراب‌کارانه نيست. پيامد کاستي‌هايي که به آنها اشاره شد، باعث مي‌شود در پتروشيمي بوعلي، سيال با دماي ٣٠٠ درجه سانتي‌گراد و با حجم زياد از خط لوله خارج شود و در محوطه شارژ شود و با تماس با منبع احتراق آتش بگيرد. در اينجا نمي‌توان از شانس يا بدشانسي سخن به ميان آورد. شايد بتوان گفت مديريت خوش‌شانس بوده که تابه‌حال اين اتفاق براي آنها رخ نداده است؛ چراکه طبق نظريه آقاي بيرد که از آناليز ٤٩٨,٧٥٣.١حادثه که از سوي ٢٩٧ شرکت گزارش شده بود، اين نتيجه به دست آمد که براي وقوع حادثه‌اي مرگ‌بار بايد ٦٠٠ بار شرايطي يا به‌عبارتي رويدادهايي رخ داده باشد که ما با بخت‌واقبال از آن عبور کرده‌ايم. حال اين مطالعه به‌خوبي نشان مي‌دهد مديريت داراي بخت بلندي بوده که حادثه خيلي پيش‌تر براي آنها رخ نداده است. در بخش دوم فرض کنيم کنترل‌هاي بخش اول به هر دليل عمل نکند، آيا شيوه‌اي براي مواجهه با سناريوهاي محتمل حادثه وجود داشته است که البته بايد بوده باشد؛ سناريوهايي که بايد از قبل پيش‌بيني شده و شيوه مقابله با آنها مکررا تمرين شده باشد. بي‌شک پربسامد‌ترين سناريوهاي محتمل در صنعت نفت، گاز و پتروشيمي، آتش، انفجار و آزادشدن گازهاي سمي است و اين سناريوها از مرحله ايده‌پردازي، طراحي و مهندسي يک پتروشيمي و در زمان اجرا و عمليات و تعميرات موردتوجه است و تجهيزات مواجهه با آن در همه مراحل عمر يک پتروشيمي از ابتدايي‌ترين مرحله تا پايان عمر پتروشيمي موردتوجه ويژه قرار دارد. در بخش دوم و در مرحله مواجهه با آتش، اين سؤال‌ها طرح مي‌شود که آيا اساسا اين سناريوها براي نقاط خطرناک پتروشيمي پيش‌بيني شده است و اگر اين پيش‌بيني در مرحله طراحي و مهندسي انجام گرفته، با در نظرگرفتن پارامترهاي عملياتي مثل فشار، دما، حجم سيال و... کنترل‌هاي مهندسي مناسب ايجاد شده است؟ آيا در فواصل زماني همان‌گونه که سيستم مديريتي از مديريت خواسته، پاسخ‌گويي به سناريوهاي حوادث محتمل مورد آزمايش قرار گرفته است؟ آيا در زمان تمرين سناريوها توانايي‌ها و توانمندي‌هاي مواجهه با آن کارآمد بوده است؟ آيا اشکالات مواجهه با سناريو فرضي اعم از رفتاري، طراحي و مهندسي، اداري و مديريتي در نتيجه تمرين‌ها معلوم شده است؟ و اگر نواقص سيستم‌هاي کنترلي معلوم شده، چه تصميمي براي رفع آنها گرفته شده است؟ آيا تصميمات اتخاذشده، اعمال شده و آيا عملياتي‌بودن کنترل‌هاي جديد در تمرين بعدي مورد ارزيابي قرار گرفته است؟... گمان مي‌رود بررسي مستندات و سوابق نشان دهد بسياري از سؤال‌هاي ذکر شده در مواجهه با آتش بي‌پاسخ و مغفول مانده است. بايد به‌جرئت گفت تيم مديريت بحران مجتمع پتروشيمي بوعلي يا از اساس وجود نداشته است، يا اگر هم وجود داشته در اين بحران کار خارق‌العاده‌اي انجام نداده و هيچ آمادگي‌اي براي مواجهه با آن نداشته است. شواهد اين امر هم دستپاچگي و اعزام نيرو از اطراف‌واکناف ايران براي مهار آتش بوده است و طبق اشارات مديران ارشد نفت، در زماني‌که آتش در پتروشيمي در حال زبانه‌کشيدن بوده، تيم مديريت بحران که در محل تشکيل شده است مشغول بررسي، امکان‌سنجي و تهيه و تدارک تجهيزات و امکانات لازم براي مواجهه مؤثر با آتش بوده‌اند که اين جمله خود به‌تنهايي گوياي آن است که بحران پيش‌بيني‌نشده و هيچ راهکار مؤثري براي مواجهه با آن برنامه‌ريزي نشده است. سؤال اينجاست که چطور مي‌شود بدون داشتن يک برنامه مدون از سناريوهاي محتمل فاجعه در پتروشيمي، به مديريت آن پرداخت؟ و اگر قرار باشد براي هر فاجعه فقط در زمان فاجعه به دنبال راهکار مناسب بگرديم، چقدر از زمان مهار فاجعه را از دست خواهيم داد و آيا اساسا راهکاري که اين‌همه دير و با تأخير ارائه شود، اثربخش خواهد بود؟ ممکن است همکاران در پتروشيمي در ذهن خود سعي در دفاع و رد اين حرف داشته باشند، اما شاخص‌هاي اندازه‌گيري نشان مي‌دهد برنامه‌ريزي‌ها در مديريت پتروشيمي و به‌ويژه پتروشيمي بوعلي، ن& Let's block ads! (Why?)
بررسي آمارها نشان مي‌دهد از ابتداي سال جاري به طور متوسط هر ۱۵ روز يک حادثه در صنعت پتروشيمي کشور رخ داده است، يعني ۹ حادثه در کمتر از ۱۴۰ روز که با کمال تأسف چهار مورد از اين حوادث با تلفات جاني همراه بوده و چهار حادثه منجر به آتش‌سوزي شده است. به بهانه اين آمار و آتش‌سوزي در پتروشيمي بوعلي شهرستان ماهشهر، لازم است قدري با تأمل درباره دلايل حادثه کنکاش شود، چراکه برخلاف تصور، اين رويداد پيامدهايي داشته که مسئولان در برابر آن پاسخ‌گو هستند. ابتدا اجازه دهيد تا بر اين تصور غلط مبني بر اينکه هنگام رخداد اين‌گونه حوادث که منجر به خسارت‌هايي بزرگ مي‌شود و کسي بر اثر دلايل مستقيم اين حادثه فوت نمي‌کند و مسئولان از واژه «خوشبختانه» به‌نوعي افتخار‌آميز ياد مي‌کنند، نقدي داشته باشم؛ چراکه درعمل آلودگي‌هاي شيميايي و بيماري‌هايي که پيامد آن هستند، مي‌تواند مرگ آرامي را براي جامعه‌اي که در معرض اين آلودگي قرار دارند، رقم بزند. کافي است به آمار مرگ‌وميرهاي جهاني نگاهي بيندازيد تا متوجه شويد نرخ مرگ‌ومير بر اثر بيماري‌هاي شغلي سه برابر بيشتر از مرگ‌وميرهاي ناشي از آسيب فيزيکي است تا اين مواجهه براي شما باورپذيرتر شود. در روزهاي گذشته و در زمان وقوع آتش بارها از منابع موثق و غيرموثق و از منابع مرتبط و غيرمرتبط، خبرها و مصاحبه‌هايي منتشر مي‌شد و البته گزارشي از حادثه به‌عنوان گزارش تفصيلي هم در شبکه‌هاي اجتماعي دست‌به‌دست مي‌چرخيد تا همه اين موارد بهانه شده و چند سطري درباره حادثه مذکور نوشته شود. پيش از ارائه تحليل براساس مستندات محدود، اميد مي‌رود با گذشت زمان، يک گزارش تحليلي جامع و بي‌طرفانه از سوي شرکت پتروشيمي ايران يا شرکت بيمه‌گذار ارائه شود تا دلايل زيربنايي اين حادثه با رويکرد جلوگيري از وقوع حوادثي مشابه مشخص شود و به اطلاع عموم برسد تا در صنايع ديگر يا قسمت‌هاي ديگر صنعت نفت مورد درس‌آموزي قرار گيرد. وقوع يک حادثه با خسارت مستقيمي معادل ۶۸ ميليون دلار و خسارت‌هاي کلان غيرمستقيم و پنهان که گاه چندين برابر هزينه‌هاي مستقيم حادثه است و عملا هيچ شرکت بيمه‌گذاري اين هزينه‌ها را پوشش نمي‌دهد، بايد مورد تحليلي دقيق قرار گيرد و نتايج اين تحليل به‌گونه‌اي باشد که منجر به تغيير مديريت در مجموعه پتروشيمي شود که بخشي از آن در نتيجه يافتن علت‌هاي حادثه منجر به جابه‌جايي در مديريت ارشد سازمان هم مي‌شود، چراکه وقوع ۹ حادثه جدي در کمتر از پنج ماه دليل لازم و کافي براي اثبات ناکارآمدي سياست‌هاي کلان مديريت ارشد در اين بخش است. حادثه پتروشيمي بوعلي در دو بخش قابل‌تأمل و تفحص است؛ ابتدا اينکه چرا آتش‌سوزي اوليه رخ داد و چه اشکالاتي وجود داشت که اجازه نمي‌داد احتمال وقوع اين حادثه از بين برود. اصطلاحا به اين قسمت «شيوه‌هاي پيشگيري از وقوع يک حادثه» مي‌گويند و بخش دوم با فرض اينکه احتمال وقوع آتش وجود دارد، بايد چه مکانيسم‌ها و کنترل‌هايي براي جلوگيري از گسترش آتش به منظور کاهش خسارت‌هاي احتمالي آن در محل پيش‌بيني مي‌شد که اصطلاحا به اين شيوه، «شيوه حفاظتي و حمايتي» در مواجهه با آتش مي‌گويند و ابزار مناسبي براي جلوگيري از پيامدهاي ناخوشايند يک حادثه است. بي‌شک هر دو بخش در يک بسته ايمني به نام «سيستم مديريت ايمني» قرار مي‌گيرد که به سازمان فرصت مي‌دهد با مديريت سازمان‌يافته مانع از بروز حادثه شود. نظام مديريتي که اجراي شايسته آن، اشکالات فني و مهندسي را تحت‌تأثير قرار مي‌دهد. يک سيستم مديريتي در هر دو بخش از سازمان مي‌خواهد براي کنترل خطرات، دستورالعمل‌هايي ايجاد کند و به‌طور مرتب اين دستورالعمل‌ها را پايش و نگهداري کند و از اجرائي‌بودن و اجراشدن آن اطمينان حاصل کند. «ايجاد، اجرا، نگهداري، نظارت و ارتباط» کلماتي کليدي هستند که به‌طورمرتب در بند‌بند سيستم مديريتي تکرار مي‌شود. در بخش اول از کنترل‌هايي صحبت به ميان آمد که در صورت عملکرد درست آنها و عملياتي‌بودن‌شان، احتمال وقوع حادثه از ميان مي‌رفت. نبود سيستم صدور مجوز کارآمد، نظارت بر اجراي عمليات ايزولاسيون، شيوه ايزولاسيون فيزيکي و فرايندي خط لوله‌اي که در آن يک سيال جريان دارد و آموزش‌هاي مؤثر و باورپذير، همه‌وهمه خود گواه اين مورد است که کلماتي کليدي که مرتب در سيستم مديريتي بر آن تأکيد مي‌شود، رعايت نشده است و به‌غلط از دلايل ذکر‌شده به‌عنوان بي‌احتياطي ياد مي‌شود و اين درواقع يک شکست رفتاري است که مي‌تواند خطاي انساني يا اشتباهي آگاهانه باشد. منظور از اشتباه آگاهانه عملي عامدانه و خراب‌کارانه نيست. پيامد کاستي‌هايي که به آنها اشاره شد، باعث مي‌شود در پتروشيمي بوعلي، سيال با دماي ٣٠٠ درجه سانتي‌گراد و با حجم زياد از خط لوله خارج شود و در محوطه شارژ شود و با تماس با منبع احتراق آتش بگيرد. در اينجا نمي‌توان از شانس يا بدشانسي سخن به ميان آورد. شايد بتوان گفت مديريت خوش‌شانس بوده که تابه‌حال اين اتفاق براي آنها رخ نداده است؛ چراکه طبق نظريه آقاي بيرد که از آناليز ٤٩٨,٧٥٣.١حادثه که از سوي ٢٩٧ شرکت گزارش شده بود، اين نتيجه به دست آمد که براي وقوع حادثه‌اي مرگ‌بار بايد ٦٠٠ بار شرايطي يا به‌عبارتي رويدادهايي رخ داده باشد که ما با بخت‌واقبال از آن عبور کرده‌ايم. حال اين مطالعه به‌خوبي نشان مي‌دهد مديريت داراي بخت بلندي بوده که حادثه خيلي پيش‌تر براي آنها رخ نداده است. در بخش دوم فرض کنيم کنترل‌هاي بخش اول به هر دليل عمل نکند، آيا شيوه‌اي براي مواجهه با سناريوهاي محتمل حادثه وجود داشته است که البته بايد بوده باشد؛ سناريوهايي که بايد از قبل پيش‌بيني شده و شيوه مقابله با آنها مکررا تمرين شده باشد. بي‌شک پربسامد‌ترين سناريوهاي محتمل در صنعت نفت، گاز و پتروشيمي، آتش، انفجار و آزادشدن گازهاي سمي است و اين سناريوها از مرحله ايده‌پردازي، طراحي و مهندسي يک پتروشيمي و در زمان اجرا و عمليات و تعميرات موردتوجه است و تجهيزات مواجهه با آن در همه مراحل عمر يک پتروشيمي از ابتدايي‌ترين مرحله تا پايان عمر پتروشيمي موردتوجه ويژه قرار دارد. در بخش دوم و در مرحله مواجهه با آتش، اين سؤال‌ها طرح مي‌شود که آيا اساسا اين سناريوها براي نقاط خطرناک پتروشيمي پيش‌بيني شده است و اگر اين پيش‌بيني در مرحله طراحي و مهندسي انجام گرفته، با در نظرگرفتن پارامترهاي عملياتي مثل فشار، دما، حجم سيال و... کنترل‌هاي مهندسي مناسب ايجاد شده است؟ آيا در فواصل زماني همان‌گونه که سيستم مديريتي از مديريت خواسته، پاسخ‌گويي به سناريوهاي حوادث محتمل مورد آزمايش قرار گرفته است؟ آيا در زمان تمرين سناريوها توانايي‌ها و توانمندي‌هاي مواجهه با آن کارآمد بوده است؟ آيا اشکالات مواجهه با سناريو فرضي اعم از رفتاري، طراحي و مهندسي، اداري و مديريتي در نتيجه تمرين‌ها معلوم شده است؟ و اگر نواقص سيستم‌هاي کنترلي معلوم شده، چه تصميمي براي رفع آنها گرفته شده است؟ آيا تصميمات اتخاذشده، اعمال شده و آيا عملياتي‌بودن کنترل‌هاي جديد در تمرين بعدي مورد ارزيابي قرار گرفته است؟... گمان مي‌رود بررسي مستندات و سوابق نشان دهد بسياري از سؤال‌هاي ذکر شده در مواجهه با آتش بي‌پاسخ و مغفول مانده است. بايد به‌جرئت گفت تيم مديريت بحران مجتمع پتروشيمي بوعلي يا از اساس وجود نداشته است، يا اگر هم وجود داشته در اين بحران کار خارق‌العاده‌اي انجام نداده و هيچ آمادگي‌اي براي مواجهه با آن نداشته است. شواهد اين امر هم دستپاچگي و اعزام نيرو از اطراف‌واکناف ايران براي مهار آتش بوده است و طبق اشارات مديران ارشد نفت، در زماني‌که آتش در پتروشيمي در حال زبانه‌کشيدن بوده، تيم مديريت بحران که در محل تشکيل شده است مشغول بررسي، امکان‌سنجي و تهيه و تدارک تجهيزات و امکانات لازم براي مواجهه مؤثر با آتش بوده‌اند که اين جمله خود به‌تنهايي گوياي آن است که بحران پيش‌بيني‌نشده و هيچ راهکار مؤثري براي مواجهه با آن برنامه‌ريزي نشده است. سؤال اينجاست که چطور مي‌شود بدون داشتن يک برنامه مدون از سناريوهاي محتمل فاجعه در پتروشيمي، به مديريت آن پرداخت؟ و اگر قرار باشد براي هر فاجعه فقط در زمان فاجعه به دنبال راهکار مناسب بگرديم، چقدر از زمان مهار فاجعه را از دست خواهيم داد و آيا اساسا راهکاري که اين‌همه دير و با تأخير ارائه شود، اثربخش خواهد بود؟ ممکن است همکاران در پتروشيمي در ذهن خود سعي در دفاع و رد اين حرف داشته باشند، اما شاخص‌هاي اندازه‌گيري نشان مي‌دهد برنامه‌ريزي‌ها در مديريت پتروشيمي و به‌ويژه پتروشيمي بوعلي، ن& Let's block ads! (Why?)
